Let op: Uw inschrijving is pas definitief na betaling. Na het invullen van dit formulier word je doorgestuurd naar de betaalpagina. Je krijgt ook een mail toegezonden zodat je de nodige informatie steeds ter beschikking hebt. Jouw informatie wordt veilig opgeslagen in onze database en wordt enkel gebruikt voor informerende doeleinden zoals onze nieuwsbrief. Deze wordt nooit gedeeld met derden.

    Locatie

    Voornaam

    Achternaam

    Geboortedatum

    Is er diagnose gesteld? Indien ja: waar?

    Man of vrouw?

    ManVrouw

    Correspondentie-adres (Op dit adres ontvangt u onze communicatie)

    Straatnaam

    Huisnummer

    Postcode

    Gemeente

    GSM-nummer

    Email