Let op: Uw inschrijving is pas definitief na betaling. Na het invullen van dit formulier word je doorgestuurd naar de betaalpagina. Je krijgt ook een mail toegezonden zodat je de nodige informatie steeds ter beschikking hebt. Jouw informatie wordt veilig opgeslagen in onze database en wordt enkel gebruikt voor informerende doeleinden zoals onze nieuwsbrief. Deze wordt nooit gedeeld met derden.

Locatie

Voornaam

Achternaam

Geboortedatum

Is er diagnose gesteld? Indien ja: waar?

Man of vrouw?
ManVrouw

Correspondentie-adres (Op dit adres ontvangt u onze communicatie)

Straatnaam

Huisnummer

Postcode

Gemeente

GSM-nummer

Email

Ik wens de nieuwsbrief te ontvangen en ga akkoord met het privacybeleid
Ik geef mijn toestemming