Inschrijving psycho-educatie voor volwassenen Let op: Uw inschrijving is pas definitief na betaling. Na het invullen van dit formulier word je doorgestuurd naar de betaalpagina. Je krijgt ook een mail toegezonden zodat je de nodige informatie steeds ter beschikking hebt. Jouw informatie wordt veilig opgeslagen in onze database en wordt enkel gebruikt voor informerende doeleinden zoals onze nieuwsbrief. Deze wordt nooit gedeeld met derden. Locatie —Kies een optie—11/01/2023 van 20u00 tot 22u00 - Kruishofstraat 341, 2610 Wilrijk (ref. 1226)08/03/2023 van 19u00 tot 21u00 - Kruishofstraat 341, 2610 Wilrijk (ref. 1305)16/05/2023 van 20u00 tot 22u00 - Ontmoetingscentrum, Pijphoekstraat 30, 9041 Oostakker (ref. 1236) Voornaam Achternaam Geboortedatum Is er diagnose gesteld? Indien ja: waar? Man of vrouw? ManVrouw Correspondentie-adres (Op dit adres ontvangt u onze communicatie) Straatnaam Huisnummer Postcode Gemeente GSM-nummer Email Ik wens de nieuwsbrief te ontvangen en ga akkoord met het privacybeleid Ik geef mijn toestemming × Koen Fontaine2017-11-24T10:00:49+01:00